النقرس | الأسباب والتشخيص والعلاج
النقرس ينتج عن تكتل بلورات حمض اليوريك في المفاصل نتيجة تراكمها، حيث يتكوّن هذا الحمض من تحلل المركبات البيورينية الموجودة في الأطعمة التي نتناولها. أي خلل في تنظيم هذا الحمض يمكن أن يؤدي إلى نوبات مؤلمة للتهابات المفاصل وحتى حصوات في الكلى وانسداد أنابيب تصفية الكلى. يُعتبر النقرس من الحالات الطبية الشائعة، ويمتاز بنوبات مفاجئة تتضمن ألمًا شديدًا، تورمًا، واحمرارًا في المفاصل، غالبًا ما تكون في إبهام القدم. هذه النوبات قد تأتي فجأة في منتصف الليل، حيث يصبح المفصل المتضرر حساسًا جدًا ويُصبح أي لمسة صغيرة مؤلمة بشكل لا يُطاق. وعلى الرغم من أن الأعراض قد تختفي وتعود، إلّا أن هناك طرقًا عديدة للسيطرة على هذه الأعراض ومنع تفاقمها.
ما هي أعراض مرض النقرس ؟
تتميز نوبات النقرس الحادة ببداية سريعة للألم في المفصل المصاب يتبعه دفء وتورم وتغير لون محمر وإلتهاب ملحوظ في مفصل القدم . ويعد المفصل الصغير في قاعدة إصبع القدم الكبير هو الموقع الأكثر شيوعًا للإصابة بالنقرس . تشمل المفاصل الأخرى التي يمكن أن تتأثر بالنقرس الكاحلين والركبتين والمعصمين والأصابع والمرفقين . وعند بعض الأشخاص قد يكون الألم الحاد شديدًا لدرجة أن ملامسة ملاءة السرير لإصبع القدم تسبب ألمًا شديدًا . عادة ما تهدأ هذة النوبات المؤلمة في غضون ساعات إلى أيام مع أو بدون دواء ، وفي حالات نادرة يمكن أن تستمر نوبة النقرس لمدة أسابيع . يعاني معظم المصابين بالنقرس من نوبات متكررة على مر السنين . تظهر علامات النقرس وأعراضه دائمًا بشكل مفاجئ وغالبًا خلال فترة الليل . وتشمل أعراض النقرس ما يلي :
- آلام المفاصل الشديدة : يؤثر النقرس عادةً على المفصل الكبير لإصبع قدمك الكبير ولكن يمكن أن يحدث في أي مفصل . تشمل المفاصل الأخرى المصابة بشكل شائع الكاحلين والركبتين والمرفقين والمعصمين والأصابع . من المرجح أن يكون الألم أكثر حدة في غضون الأربع إلى 12 ساعة الأولى بعد أن يبدأ
- الانزعاج المستمر : بعد زوال الألم الشديد قد يستمر الشعور بعدم الراحة في المفاصل من بضعة أيام إلى بضعة أسابيع . من المرجح أن تستمر الهجمات اللاحقة لفترة أطول وتؤثر على المزيد من المفاصل
- الإتهاب والاحمرار: تصبح المفاصل المصابة متورمة ومؤلمة ودافئة وحمراء اللون
- نطاق محدود من الحركة : مع تقدم النقرس قد لا تتمكن من تحريك مفاصلك بشكل طبيعي
ما هي أسباب الإصابة بمرض النقرس ؟
يحدث النقرس نتيجة تكون بلورات اليورات في المفاصل، مما يسبب الالتهاب والألم الشديد خلال نوبة النقرس. يمكن تكوين بلورات اليورات عند وجود مستويات مرتفعة من حمض اليوريك في الدم، والذي ينتج عن تحلل البيورينات، المواد الطبيعية في الجسم. البيورينات موجودة في بعض الأطعمة مثل اللحوم والمأكولات البحرية. هناك أطعمة أخرى، مثل المشروبات الكحولية، خاصة البيرة والمشروبات المحلاة بسكر الفاكهة، قد تزيد من مستويات حمض اليوريك.
عادة، يُذوب حمض البوليك في الدم ويُطرح من الجسم عبر الكلى. ومع ذلك، في بعض الحالات، يُنتج الجسم كميات زائدة من حمض البوليك، أو تُفرز الكلى كميات ضئيلة جدًا منه، مما يتيح لحمض اليوريك تراكم بشكل حاد في المفصل أو الأنسجة المحيطة، مسببًا الألم والالتهاب والتورم.
هناك روابط مشتركة بين مرض السكري من النوع 2 وداء النقرس، كما أشارت الدراسات بما في ذلك بحث من كلية الطب بجامعة هارفارد في عام 2014. أظهرت الدراسة أن النقرس يرتبط بزيادة خطر الإصابة بمرض السكري من النوع 2 بنسبة 70%. كما أظهرت أيضًا فعالية دواء الوبيورينول المستخدم في علاج النقرس، الذي يُعَد مبشرًا في تقليل مشاكل عضلة القلب، ويُخضع حاليًا للاختبار كمحتمل للتقليل من خطر إصابة الكلى بأمراض السكري.
ما هي عوامل الخطر لمرض النقرس ؟
هناك عوامل عدة تزيد من خطر الإصابة بمرض النقرس. يُعَد ارتفاع ضغط الدم من بين هذه العوامل. النقرس يمكن أن يكون أكثر شيوعًا بعد الجراحات، الصدمات، أو حالات الجفاف. بعض الأدوية، مثل مدرات البول المُستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم، يمكن أن ترفع مستوى حمض البوليك في الدم وبالتالي تزيد من خطر النقرس. الواقع المدهش هو أن الأدوية التي تُخفض مستوى حمض اليوريك في الدم، مثل الوبيورينول، قد تسبب أيضًا نوبات النقرس في البداية، لأن أي تغير في مستويات حمض البوليك يمكن أن يؤدي لترسب بلورات حمض البوليك في المفاصل.
كما يُمكن أن يُحدث علاج أنواع معينة من السرطان زيادة مستويات حمض البوليك، مما يزيد من خطر النقرس بسبب تدمير الخلايا السرطانية. التهاب المفاصل التنكسي أيضًا يزيد من احتمالية تعرض المفاصل المُتأثرة لنوبات النقرس، وتتضمن العوامل التي تزيد من مستوى حمض اليوريك في الجسم ما يلي :
- الحمية:
- اتباع نظام غذائي غني باللحوم والمأكولات البحرية وتناول المشروبات المحلاة بسكر الفاكهة (الفركتوز) يزيد من مستويات حمض البوليك وبالتالي يزيد من خطر الإصابة بالنقرس.
- استهلاك الكحول، خاصة البيرة، يرتبط أيضًا بزيادة خطر الإصابة بالنقرس.
- البدانة:
- زيادة الوزن تزيد إنتاج الجسم لحمض البوليك وتجعل الكلى تجد صعوبة في التخلص منه.
- بعض الحالات الطبية:
- تعد بعض الأمراض والحالات عوامل تزيد من خطر الإصابة بالنقرس، مثل ارتفاع ضغط الدم الغير المنظم، الأمراض المزمنة مثل السكري ومتلازمة التمثيل الغذائي، وأمراض القلب والكلى.
- الأدوية:
- مدرات البول التيازيدية المُستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم، بالإضافة لجرعات منخفضة من الأسبرين، يمكن أن ترفع مستويات حمض اليوريك في الدم. الأدوية المضادة للرفض الموصوفة للأشخاص الذين خضعوا لزرع أعضاء أيضًا تزيد من هذه المستويات.
- تاريخ العائلة:
- إذا كان أفراد العائلة مصابين بالنقرس، فمن المرجح أن تزيد احتمالية إصابتك بالمرض.
- العمر والجنس:
- النقرس يحدث في الغالب لدى الرجال. يمكن أن يرجع ذلك لانخفاض مستويات حمض البوليك لدى النساء، لكن بعد انقطاع الطمث تقترب مستويات حمض اليوريك لدى النساء من مستويات الرجال. النقرس يكون أكثر شيوعًا لدى الرجال في سن مبكرة بين 30 و 50 عامًا، بينما تظهر أعراض النقرس لدى النساء بعد انقطاع الطمث.
- الجراحة أو الصدمة الحديثة:
- خضوعك لعملية جراحية أو تعرضك لصدمة مؤخرًا يرتبط بزيادة خطر الإصابة بنوبة النقرس.
من هم الأشخاص الأكثر تأثرا بالنقرس ؟
انتشار النقرس زاد في الولايات المتحدة بنسبة 4٪ ووصل إلى 8.3 مليون شخص خلال العقود الأخيرة. يكون النقرس شائعًا أكثر بين الرجال، خاصة الرجال الأمريكيين من أصل أفريقي بالمقارنة مع الرجال البيض. احتمالية الإصابة بالنقرس تزداد مع تقدم العمر، حيث يكون الذروة عند سن 75 عامًا.
نوبات النقرس عادة ما تظهر لدى النساء بعد انقطاع الطمث. تُعاني حوالي 21٪ من السكان في الولايات المتحدة من ارتفاع مستويات حمض اليوريك في الدم، وهو ما يُعرف بفرط حمض اليوريك، إلا أن النقرس يصيب فقط جزءًا صغيرًا من هؤلاء الأشخاص. إذا كان أحد والديك مصابًا بالنقرس، فربما تكون لديك احتمالية بنسبة 20٪ للإصابة به.
ما هي مراحل مرض النقرس ؟
هناك مراحل مختلفة يتطور من خلالها النقرس ويشار إليها أحيانًا على أنها أنواع مختلفة من النقرس . هذة المراحل تشمل :
- ف رط حمض يوريك الدم بدون أعراض:
- تتميز هذه المرحلة بارتفاع مستوى حمض البوليك دون ظهور أي أعراض واضحة. عادةً ما لا يكون العلاج مطلوبًا في هذه المرحلة، ولكن توصى باتخاذ إجراءات للتعامل مع العوامل التي تزيد من تراكم حمض البوليك.
- النقرس الحاد:
- يحدث هذا المرحلة عندما تترسب بلورات اليورات بشكل فجائي، مما يؤدي إلى التهاب حاد وألم شديد. يُعرف هذا الهجوم باسم التوهج ويعتاد أن يهدأ خلال فترة تتراوح من 3 إلى 10 أيام. تحدث التوهجات أحيانًا بسبب الأحداث المجهدة والكحول والمخدرات والطقس البارد.
- النقرس الحرج أو المفصلي:
- هذه المرحلة تأتي بين نوبات النقرس الحاد، حيث قد لا تظهر التوهجات لفترات طويلة. بالرغم من عدم علاج الحالة، قد تستمر هذه الفترة وتتكرر، مما يؤدي إلى ترسب بلورات اليورات في الأنسجة.
- داء النقرس المزمن:
- يُعد النقرس المزمن من أصعب أشكال النقرس. قد يتسبب في تلف دائم للمفاصل والكلى، وتطور إلى الالتهاب المفصلي المزمن وتشكل كتل كبيرة من بلورات اليورات. من المحتمل أن يستغرق وقتًا طويلاً حوالي 10 سنوات للوصول إلى هذه المرحلة بدون علاج مناسب.
- النقرس الكاذب:
- النقرس الكاذب شرط يمكن الخلط بينه بسهولة مع النقرس، حيث تتشابه أعراضهما. الفرق الرئيسي يكمن في سبب التهيج والعلاج المختلف اللازم لكل منهما.
كيف تظهر أشكال النقرس ؟
- إصبع القدم الكبير : المفصل الموجود في قاعدة إصبع القدم الكبير هو الموقع الأكثر شيوعًا لنوبة النقرس الحادة. يمكن أن تتكرر هذه الهجمات ما لم يتم علاج النقرس. قم بزيارة طبيبك حتى لو اختفى الألم الناتج عن النقرس . وبمرور الوقت يمكن أن تضر المفاصل والأوتار والأنسجة الأخرى
- الأصابع : قد يعاني الناس من النقرس مع ترسبات بلورات حمض اليوريك في مفاصل أصابعهم ولتخفيف الألم أثناء نوبة النقرس قم بإراحة المفصل الذي يؤلمك
- الكوع : يمكن أن يهاجم النقرس أيضًا المفاصل مثل المرفقين والركبتين ، لاحظ جيدا النتوء على الكوع
ما هي مضاعفات مرض النقرس ؟
يمكن أن يصاب الأشخاص المصابون بالنقرس بحالات أكثر خطورة ، مثل :
- ا لنقرس المتكرر:
- يُمكن أن يُصاب البعض بنوبات النقرس مرة واحدة ولا يعانون بالأعراض مرة أخرى. بينما يعاني آخرون من هذه النوبات مرارًا خلال العام. تساعد الأدوية في تقليل تكرار نوبات النقرس لدى المصابين بالحالة المتكررة. عدم معالجة النقرس يمكن أن يؤدي إلى تآكل ودمار المفصل.
- النقرس المتقدم:
- عدم معالجة النقرس قد يؤدي إلى تكوين رواسب بلورات اليورات تحت الجلد. يمكن أن تتطور هذه الرواسب في مناطق مثل الأصابع واليدين والأقدام والمرفقين وتحت جلد الكاحل. تكون هذه الرواسب عادةً غير مؤلمة، لكنها يمكن أن تتورم وتسبب ألمًا أثناء نوبات النقرس.
- الحصاة الكلوية:
- تكون بلورات اليورات المتراكمة في مسالك البول للأشخاص المصابين بالنقرس سببًا لحصوات الكلى. الأدوية يمكن أن تساعد في الحد من خطر تكوين هذه الحصوات.
كيف يتم تشخيص التهاب المفاصل النقرسي ؟
يُعتبر النقرس عندما يُبلغ المريض عن تاريخ من النوبات المتكررة لالتهاب المفاصل المؤلم، وخصوصا في قاعدة أصابع القدم أو الكاحلين والركبتين. أكثر الاختبارات موثوقية لتشخيص مرض النقرس تتمثل في اكتشاف بلورات حمض اليوريك في سائل المفصل، حيث يتم الحصول عليها من خلال عملية شفط المفصل. يُجرى هذا الإجراء المكتبي الشائع باستخدام التخدير الموضعي، حيث يتم سحب السائل الملتهب من المفصل باستخدام إبرة وحقنة معقمة.
كيف يتم تشخيص الإصابة بالنقرس ؟
قد تشمل الاختبارات التي تساعد في تشخيص النقرس ما يلي :
- ختبار سائل المفصل:
- يتم تحليل سائل المفصل بحثًا عن بلورات حمض البوليك والعدوى بمجرد الحصول عليه.
- قد يستخدم الطبيب إبرة لسحب السائل من المفصل المصاب، وبعد فحص السائل تحت المجهر، يُكتشف وجود بلورات اليورات.
- فحص الدم:
- يوصي الطبيب بإجراء فحص دم لقياس مستويات حمض البوليك والكرياتينين في الدم، وقد تكون النتائج مضللة.
- بعض الأشخاص قد يُعانون من ارتفاع مستويات حمض البوليك دون تطور النقرس، وبالمقابل يُعاني آخرون من أعراض النقرس دون ارتفاع ملحوظ في مستويات الدم.
- التصوير بالأشعة السينية:
- تساهم الأشعة السينية للمفصل في استبعاد أسباب أخرى لالتهاب المفصل.
- الموجات فوق الصوتية:
- تُظهر الموجات فوق الصوتية بلورات اليورات في المفصل أو التوف.
- غالبًا ما تُستخدم هذه التقنية في أوروبا أكثر من الولايات المتحدة.
- مسح مقطعي مزدوج الطاقة:
- يكشف هذا النوع من التصوير عن بلورات اليورات في المفصل، حتى عندما لا يكون ملتهبًا بشكل حاد.
- غير متوفر على نطاق واسع في الممارسة السريرية بسبب التكلفة والتوفر.
ما هو علاج مرض النقرس ؟
عادة ما يتضمن علاج النقرس العلاج الدوائي . وستعتمد الأدوية التي تختارها أنت وطبيبك على صحتك الحالية وتفضيلاتك الخاصة ، يمكن استخدام أدوية النقرس لعلاج النوبات الحادة ومنع النوبات المستقبلية . كما يمكن أن تقلل الأدوية أيضًا من خطر الإصابة بمضاعفات النقرس مثل تطور الحصوات من رواسب بلورات اليورات .
أولا- أدوية لعلاج نوبات النقرس :
تشمل الأدوية المستخدمة في علاج النوبات الحادة للنقرس ومنع النوبات المستقبلية ما يلي :
- ا لعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات):
- تشمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مثل إيبوبروفين ونابروكسين الصوديوم، وكذلك الإندوميتاسين وسيليكوكسيب (سيليبريكس).
- يمكن للطبيب وصف جرعة عالية لوقف النوبة الحادة، تليها جرعة يومية أقل لمنع النوبات المستقبلية.
- تحمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مخاطر مثل آلام المعدة والنزيف والقرح.
- الكولشيسين:
- يُقدم كعلاج فعّال لآلام النقرس، لكنه قد يُعاوض بعض الآثار الجانبية كالغثيان والقيء والإسهال.
- بعد الشفاء من نوبة النقرس الحادة، قد يصف الطبيب جرعة يومية منخفضة لمنع حدوث نوبات في المستقبل.
- الستيرويدات:
- تتحكم الستيرويدات، مثل بريدنيزون، في التهابات النقرس والألم الناتج عنها.
- يُمكن تناول الستيرويدات عن طريق الفم أو بحقنها في المفصل وتُستخدم عمومًا في حالات عدم الاستجابة للعقاقير الأخرى.
- الآثار الجانبية تشمل تغيرات في المزاج وارتفاع مستويات السكر في الدم وارتفاع ضغط الدم.
ثانيا- أدوية منع مضاعفات النقرس :
إذا كنت تعاني من عدة نوبات من النقرس كل عام أو إذا كانت نوبات النقرس أقل تكرارًا ولكنها مؤلمة بشكل خاص فقد يوصي طبيبك بأدوية لتقليل خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بالنقرس . إذا كان لديك بالفعل دليل على حدوث تلف من النقرس في الأشعة السينية للمفاصل ، أو لديك حصوات أو مرض مزمن في الكلى أو حصوات في الكلى فقد يوصى بتناول الأدوية لخفض مستوى حمض البوليك في الجسم . وتشمل الخيارات ما يلي :
- الأدوية التي تمنع إنتاج حمض اليوريك:
- تُعرف بمثبطات أوكسيديز زانثين (XOIs)، مثل الوبيورينول وفيبوكسوستات، حيث تُحد من إنتاج حمض اليوريك.
- يُمكن أن تؤدي لخفض مستوى حمض البوليك في الدم وتقليل خطر الإصابة بالنقرس.
- الآثار الجانبية للوبيورينول تشمل الطفح الجلدي وانخفاض تعداد الدم، بينما تشمل الآثار الجانبية للفيبوكسوستات الطفح الجلدي والغثيان وانخفاض وظائف الكبد وزيادة خطر الوفاة المرتبطة بالقلب.
- الأدوية التي تحسن إزالة حمض البوليك:
- تُشمل هذه الأدوية المسماة بمحفزات حمض اليوريك مثل البروبينسيد وليسينوراد.
- تعمل على تحسين قدرة الكليتين على إزالة حمض البوليك من الجسم.
- يُمكن أن تؤدي لخفض مستويات حمض البوليك وتقليل خطر الإصابة بالنقرس، لكن مستوى حمض البوليك في البول يزداد.
- الآثار الجانبية تشمل الطفح الجلدي وآلام المعدة وحصوات الكلى.
ثالثا- العلاجات المنزلية :
غالبًا ما تكون الأدوية هي الطريقة الأكثر فعالية لـ علاج النقرس الحاد ويمكن أن تمنع نوبات النقرس المتكررة . ومع ذلك من المهم أيضًا إجراء تغييرات معينة في نمط الحياة ، مثل :
- الحد من المشروبات الكحولية والمشروبات المحلاة بسكر الفاكهة (الفركتوز) . بدلًا من ذلك اشرب الكثير من المشروبات غير الكحولية وخاصة الماء
- الحد من تناول الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من البيورينات مثل اللحوم الحمراء واللحوم العضوية والمأكولات البحرية
- ممارسة الرياضة بانتظام وفقدان الوزن حيث يقلل الحفاظ على وزن صحي لجسمك من خطر الإصابة بالنقرس
رابعا- الطب البديل :
إذا لم تنجح علاجات النقرس كما كنت تأمل فقد تكون مهتمًا بتجربة نهج بديل . قبل تجربة مثل هذا العلاج بمفردك تحدث مع طبيبك لتقييم الفوائد والمخاطر ومعرفة ما إذا كان قد يتداخل العلاج مع دواء النقرس . نظرًا لعدم وجود الكثير من الأبحاث حول العلاجات البديلة لمرض النقرس فإن المخاطر في بعض الحالات غير معروفة . تمت دراسة بعض الأطعمة لقدرتها على خفض مستويات حمض البوليك بما في ذلك :
- ا لقهوة:
- الدراسات تشير إلى انخفاض مستويات حمض البوليك بشرب القهوة، ولكن لا توضح الدراسات سبب هذا التأثير.
- الأدلة غير كافية لتشجيع غير متناولي القهوة على البدء، لكنها تفتح آفاقًا لعلاج النقرس في المستقبل.
- فيتامين سي:
- المكملات الغذائية بهذا الفيتامين تُظهر انخفاض مستويات حمض البوليك في الدم، لكن ليس لديها تأثير مُؤكد على تكرار أو شدة نوبات النقرس.
- يُنصح بالتحدث مع الطبيب حول الجرعة الملائمة، مع التركيز على تناول الفواكه والخضار الطازجة.
- تناول الكرز:
- البعض أبلغ عن انخفاض مستويات حمض البوليك وتقليل عدد نوبات النقرس بتناول الكرز، لكن لا يزال هذا يحتاج إلى المزيد من البحث للتأكيد.
- يُمكن أن يكون تناول الكرز ومشتقاته وسيلة آمنة للمساعدة في علاج النقرس، لكن النقاش مع الطبيب ضروري.
- الطب التكميلي:
- العلاجات البديلة يمكن أن تساعد في التعامل مع آلام النقرس أو تكميل العلاجات الطبية الرئيسية.
- تقنيات الاسترخاء مثل التمارين التنفسية والتأمل يمكن أن تخفف الألم وتساعد في التأقلم.
كيف يتم منع نوبات النقرس ؟
- ا لسوائل:
- الحفاظ على السوائل بمستوى كافٍ يسهم في منع نوبات النقرس ويُقلل من تكوين حصوات الكلى لدى المصابين.
- تأثير الكحول كمدر للبول يُعتبر سببًا لجفاف الجسم ونوبات النقرس الحادة. كما يمكن للكحول أن يؤثر على استقلاب حمض البوليك.
- الطعام:
- التغييرات الغذائية يمكن أن تقلل من مستويات حمض البوليك في الدم بتجنب الأطعمة الغنية بالبيورين.
- تجنب الأطعمة مثل المحار واللحوم العضوية، وربما زيادة استهلاك منتجات الألبان، يمكن أن يقلل من مخاطر نوبات النقرس. الإنقاص من الوزن أيضًا يُعد مفيدًا في تقليل هذه المخاطر.
ما هي أهم طرق الوقاية من النقرس ؟
خلال الفترات الخالية من الأعراض قد تساعد بعض الإرشادات الغذائية التالية في الحماية من نوبات النقرس المستقبلية ، وتشمل :
- شرب الكثير من السوائل:
- احرص على الترطيب بشكل جيد وزيادة شرب الماء.
- قلل من تناول المشروبات المحلاة، خاصة تلك المحلاة بشراب الذرة الذي يحتوي على الفركتوز.
- تقليل تناول الكحول أو تجنبه:
- استشر طبيبك لتحديد ما إذا كانت كمية أو نوع الكحول آمنة بالنسبة لك.
- الأدلة تظهر أن الجعة تزيد من خطر الإصابة بأعراض النقرس، خاصة لدى الرجال.
- البروتين من منتجات الألبان قليلة الدسم:
- يُعتقد أن منتجات الألبان قليلة الدسم تُظهر تأثيرًا وقائيًا ضد النقرس، فتعد أفضل مصادر البروتين.
- تقليل تناول اللحوم والأسماك والدواجن:
- يُمكن تناول كميات معتدلة، ولكن انتبه لأنواع اللحوم والكميات التي تتسبب في مشاكل لديك.
- الحفاظ على الوزن المناسب:
- حافظ على حصص تسمح لك بالحفاظ على وزن صحي.
- يمكن أن يُقلل فقدان الوزن من مستويات حمض اليوريك في الجسم، لكن تجنب الصيام أو فقدان الوزن السريع لتجنب زيادة مؤقتة في مستويات حمض البوليك.
Responses